Tuve la oportunidad de estar un mes en el departamento de curas paliativas del hospital de Lleida Arnau de Vilanova, donde encontré un gran equipo humano y pude aprender de muchos ámbitos que no nos enseñan en la universidad, que se aprenden gracias a la vivencia y que no hay teoría posible que lo grabe en ti.
La medicina paliativa pretende prevenir o tratar los síntomas de enfermedades como cáncer, enfermedad pulmonar, cardiopatias, SIDA, demencia, entre otras. Y el objetivo principal es conseguir el máximo bienestar del paciente. Para ello, no sólo se trabaja a nivel físico sino que también se tienen en cuenta (y de forma importante) los problemas emocionales del paciente, sociales y espirituales que plantea la enfermedad.
Buscando la palabra "paliativo" en la Real Academia de la Lengua Española, esto es lo que encuentro:
paliativo, va.
(De paliar).
1. adj. Que mitiga, suaviza o atenúa. Se dice especialmente de los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y refrenar su rapidez.U. t. c. s. m.
Lo que más me impactó fue la calidad humana de los profesionales con los que estuve. Fue muy positivo. Pude vislumbrar otra manera de vivir la enfermedad y la muerte... pude ver como pacientes se dejaban cuidar, aceptaban la enfermedad y el pronóstico, reflexionaban sobre su vida, gozaban de estar con sus amigos y familia y así, podían morir sin aferrarse a la vida, sin ir contra la realidad. Esto que llaman "irse en paz". No sé si me explico, la verdad es que no es fácil.
Los cuidados paliativos tratan los síntomas. Los principales son:
- Dolor.
- Ansiedad.
- Sintomatología digestiva como xerostomia (sequedad bucal debido a la falta o la reducción de salivación), anorexia (falta anormal de ganas de comer), nauseas y vómitos, constipación.
- Sintomatología respiratoria como tos, hemoptisis (expectoración de sangre), disnea (dificultad para respirar).
- Insomnio.
Me gustaría compartir algunos de los tratamientos para algunos de estos síntomas anteriormente citados. Empezando por el dolor.
El tratamiento para el dolor se rige según la Escalera Analgésica de la OMS.
El dolor leve se trata con AINES (ibuprofeno, diclofenaco) y otros como paracetamol, metamizol. Estos medicamentos tienen lo que llamamos "techo analgésico": significa que llega un momento que por mucho que subamos la dosis, el medicamento no es efectivo en el control del dolor.
El segundo escalón se refiere al dolor moderado. En éste, se utilizan los opioides débiles como analgésicos. Estos son tramadol, codeína, hidrocodona, oxicodona a dosis bajas, propoxifeno. Además de mantener los AINES. Se mantienen porqué ambos medicamentos actuan a diferente nivel que los opioides (actuan sobre el sistema nervioso central. Los analgésicos no opioides en el periférico).
Los opioides débiles también presentan "techo analgésico".
En el tercer escalón tenemos el control del dolor severo. Aquí se utiliza como analgésicos los opioides fuertes en vez de los débiles, y mantenemos los AINES. Si no se puede administrar por vía oral, se busca si es posible por vía subcutánea o transdérmica. Los opioides fuertes son la morfina, hidromorfina, metadona, fentanilo, oxicodona de liberación retardada, heroína.
En caso de que el dolor no se controle con estas medidas hablamos de dolor grave refractario. Hay otras posibilidades más complejas como administrar fármacos vía espinal, bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático, neurocirugía, entre otros.
Los coadyuvantes son aquellos medicamentos que se utilizan para favorecer el efecto de la analgesia, se utilizan frente a los síntomas que empeoran el dolor. Algunos de ellos: anticonvulsivantes, antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, relajantes musculares, calcitonina, corticoides, antieméticos, anestésicos locales.
La anorexia suele tratarse con corticoides a dosis bajas pero debe valorarse según el paciente ya que estos medicamentos comportan una serie de eventos como puede ser aumentar la glicemia, junto a ibuprofeno son muy gastroerosivos, y como efecto secundario a tener en cuenta especialmente está el síndrome de Cushing.
En caso de anorexia con vaciado gástrico lento se utiliza, generalmente, la Metoclopramida. Este medicamento puede comportar efectos secundarios extrapiramidales.
El tratamiento de las náuseas y los vómitos va a depender del origen de éstas. Si queremos actuar a nivel de receptores dopaminérgicos: Metoclopramida o neurolépticos (haloperidol, fenotiazina). Si es a receptores serotoninérgicos: Ondansetrón. Si el origen es periférico: Tietilperazina. Los corticoides (dexametasona) también se pueden utilizar.
En caso de constipación hay varios tipos de laxantes:
- Los que aumentan el volumen fecal: fibra. Hay que tener en cuenta que aumentan líquidos también.
- Los osmóticos: lactulosa, lactitol, manitol. Suelen dar flatulencias.
- El polietilenglicol. Puede provocar diarrea.
- Los salinos como el hidróxido de magnesio. Como efectos secundarios puede aparecer hipertensión arterial, diarrea y flatulencias.
- Los laxantes que aumentan el peristaltismo: senósidos, picosulfato sódico. Pueden provocar dolor abdominal cólico.
El tratamiento para la tos, si sólo se presenta tos, sin dolor, se utiliza el dextrometorfano. Si hay dolor asociado se añade al anterior un opioide (débil: codeína o fuerte: morfina). Si el dolor es más rebelde: metadona.
Para la disnea se utilizan broncodilatadores, corticoides, si hay broncoespasmo.
En caso de insuficiencia cardíaca se utiliza diuréticos, digoxina y IECA.
Se administra oxígeno en caso de hipoxemia.
Si hay secreciones, recurrimos a anticolinérgicos.
Si además hay ansiedad, benzodiazepinas.
Añadir tratamiento psicológico es una buena opción aunque a veces no es posible llegar a la persona. A veces el impacto del diagnóstico es tan duro para la persona que hace difícil a ésta la comprensión y aceptación. Aún así, un profesional de la psicología es de gran ayuda para pacientes y familiares.
